대장 용종제거 보험금 – 실비·진단비 보장 여부

건강검진 중 대장내시경을 하다가 용종이 발견되어 제거하는 경우 많죠.
이때 나오는 질문은 항상 같습니다.
“보험금 청구 가능한가요?”
결론부터 말씀드리자면, 실손의료보험(실비)은 대부분 청구 가능,
진단비 보험은 조건에 따라 보장 여부가 달라집니다.
이번 글에서는 대장 용종 제거 시 보험금 청구 가능 항목, 청구 방법, 주의할 점까지
2025년 최신 기준으로 명확하게 정리해드립니다.

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1. 대장 용종이란?

항목 설명

정의	대장 점막에 발생한 비정상적인 조직 덩어리
유형

• 선종성 용종: 암으로 발전 가능성 있음
• 과형성 용종: 양성, 암 위험 낮음
  | 제거 방법 | 대장내시경 중 전기소작술, 겸자제거 등
  | 특징 | 보통 통증 없어 검진 중 우연히 발견

✅ 암과 관련된 보장 판단 시, ‘선종’ 여부가 중요

 

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2. 실손의료보험(실비) 보장 여부

항목 내용

보장 여부	✅ 대부분 보장 가능
적용 기준

• 내시경 검사 자체는 보장 안 됨 (건강검진 목적)
• 용종 제거가 실제로 시행된 경우 → 질병 치료로 인정
  | 보장 항목 |
• 내시경 시술비 (용종 절제술)
• 처치·검사·약제비 등 부대비용
• 입원했을 경우 입원비
  | 필요 서류 |
• 진료비 영수증
• 진료 세부 내역서
• 진단서 or 수술 확인서 (진단코드 포함)
• 실손 보험금 청구서

✅ "대장용종 절제술"이 포함된 진료 세부내역서만 있으면 실비 청구 충분

 

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3. 진단비 보험금 보장 여부

진단비(예: 암진단비, 질병수술비)는 보험 약관에서 정한 ‘질병코드’가 핵심 기준입니다.

✅ 암 진단비

조건 보장 여부

용종이 악성종양(C코드)으로 진단된 경우	✅ 암진단비 지급
선종(D코드)으로만 기록된 경우	❌ 암으로 보장되지 않음

※ D12 (대장의 양성 신생물)는 대부분 진단비 해당 안 됨

✅ 질병수술비 / 특정 수술비

조건 보장 여부

수술명: 대장내시경하 용종절제술

• 코드: OQ383 (고주파소작술 등) 등 포함 시 | ✅ 보장 가능 (약관에 따라 다름)
  | 경미한 절제만 한 경우 | ❌ 간혹 비보장 처리되기도 함

✅ 약관에 ‘내시경하 절제술 포함’이라고 되어 있다면 대부분 수술비 지급 가능
✅ 진단서에 수술명, 수술코드, 질병코드가 명확하게 기재되어야 함

 

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4. 보험금 청구 서류 정리

구분 필요 서류

실손보험

• 진료비 계산서
• 진료 세부내역서
• 수술 확인서 또는 진단서
• 보험금 청구서 (서명 포함)
• 통장 사본, 신분증 사본
  | 진단비/수술비 보험 |
• 질병코드 포함 진단서 (D12 or C코드)
• 수술 확인서 (시술명, 시술일자 명시)
• 입퇴원확인서 (입원 시)

✅ 병원에서 "보험 청구용 진단서"라고 요청하면 보통 알맞게 발급해줍니다.

 

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5. 실비 청구 실제 예시

항목 금액

내시경 비용 (건강검진 항목)	비보장
용종 절제술 (2개)	약 25~40만 원
조직검사비 + 처치료	10만 원 내외
총 청구 가능금액	30~50만 원 (본인부담금 제외 후 실비 지급)

✅ 실손보험은 ‘실제로 지출한 금액 – 본인부담금’을 기준으로 지급
✅ 과거 손해보험 실비(구실손) 가입자일수록 보장 범위 넓음

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6. 자주 묻는 질문 정리

질문 답변

건강검진 중 용종 제거해도 실비 청구 가능한가요?	✅ 제거했다면 ‘치료 목적’ → 실손 청구 가능
용종 제거하면 암보험에서 돈 나오나요?	❌ 대부분 **암 진단(C코드)**이 아니면 지급 안 됨
D12 코드인데 보험금 안 나왔어요	D코드는 양성종양 → 약관에 포함되어야만 수술비 지급
여러 개 용종 제거했는데 보험은 1회만 나오나요?	수술비 기준은 시술 1회 기준, 개수는 영향 적음
입원 없이 외래에서 시술했는데 괜찮나요?	✅ 외래도 실손, 수술특약 보장 가능